《中医眼科学》第一节 风牵偏视·

风牵偏视是以眼珠突然偏斜，转动受限，视一为二为临床特征的眼病。《证治准绳·杂病·七窍门》称之为神珠将反，并将其中眼珠偏斜严重，黑睛几乎不可见者，称为瞳神反背。

本病主要由风中经络所致。相当于西医学之麻痹性斜视。若伴见半身不遂，口眼歪斜，语言不利，甚至猝然昏仆，属内科中风。

[病因病机]

一、正气不足，卫外失固，或阴血亏少，络脉空虚，风中经络。

二、脾失健运，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻络。·

三、肝肾阴亏，阳亢动风，挟痰上扰，阻滞经络。

四、中风后遗，气虚血滞，脉络瘀阻。

五、头面外伤，经络受损，气血瘀阻。

上述诸种因素，皆可导致眼部受邪一侧经络的气血运行不利，使筋肉失养而迟缓不用。

反之，由于健侧络中气血运行通畅，筋肉舒缩功能如常而状似拘急，牵引眼珠偏向健侧。其病理正如《金匮·中风病》所云：“邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪僻不遂。”

[临床表现]

本病猝然发作，表现为单眼或双眼黑睛偏斜于眦侧，转动受限，视一为二，甚至上胞下垂或口眼歪斜。常伴有头晕、恶心、呕吐、步态欠稳等症状，遮盖一眼，多可消失。

[诊断依据]

一、发病突然，典型症状为复视、眩晕。

二、目珠运动受限，偏斜于麻痹肌作用方向的对侧。

三、代偿头位，头向麻痹肌作用方向倾斜。

[辨证论治]

本病虽因风邪中经络而发，但由内风引起者，亦不少见。其发病又多与痰阻、气滞、血瘀等相关。因此，临证时应根据局部与全身病情辨证论治，目的在于祛邪通络，使气血运行复常。此外，还可以配合针刺以提高疗效。

一、内治

（一）卫外失固风邪中络

[主证]黑睛猝然偏斜，转动受限，视一为二，起病多有恶寒发热、头痛、舌苔薄白、脉浮等表证。

[证候分析]由于卫外失固，风邪乘虚人中，邪滞经络，则气血运行不畅，筋肉失于濡养而迟缓不用，故致黑睛猝然偏斜。风邪外袭，先伤肌表，因而初起常有恶寒发热等表证。

[治法]疏风通络，扶正祛邪。

[方药]小续命汤加减。原方用麻黄、防风、防己、杏仁、生姜辛温发散，祛风通络；人参、附子、桂心、川芎、芍药、甘草益气助阳，调理气血，匡扶正气；黄芩苦寒，监制风药辛燥动火之弊，并防止风邪人里化热。若系风热为患，于方中去姜、桂、附，酌加生石膏、生地、秦艽、桑枝等，即成辛凉疏风，清热通络之剂。

（二）肝血不足风中络脉

[主证]眼部主症具备，患者面色无华，平素头晕耳鸣，舌淡脉细，起病有恶寒、发热之类表证。

[证候分析]肝血亏虚，血不上荣头面则面色无华，头晕耳鸣，舌淡。血少不充血脉，故脉细。络脉空虚，风邪乘虚人中，以致起病见表证。风邪壅滞血脉，血行不利，筋肉失养而不用，因而黑睛猝偏不得转动。

[治法]养血祛风。

[方药]养血当归地黄汤加减。原方以当归、川芎、熟地、芍药养血活血；藁本、防风、白芷、细辛祛风散邪。若见外风引动内风之象，宜去藁本、细辛，酌加菊花、白蒺藜、僵蚕、全蝎、钩藤祛风平肝。

（三）脾虚湿盛风痰阻络

[主证]眼症同前，患者平素食少纳呆，泛吐痰涎，舌苔厚腻，脉弦滑。

[证候分析]脾虚湿停，湿浊化痰，故平素食少纳呆，泛吐痰涎。复感风邪，风邪挟痰上壅，阻滞脉络，气血不行，则筋肉失养而迟缓不用，黑睛猝然偏斜。苔厚腻，脉弦滑亦属风痰之象。

[治法]健脾化痰，祛风通络。

[方药]六君子汤合正容汤加减。前方健脾益气，除湿化痰。后方中白附子、胆星、法夏、僵蚕祛除风痰；羌活、防风、秦艽、松节祛风除湿，疏通经络；甘草和中益气。两方合用，扶正祛邪，有标本同治之功。由于气血为风痰所阻，筋脉失养，故方中尚宜加入当归、赤芍等养血活血。

（四）肝阳化风挟痰上扰

[主证]黑睛突然偏斜不动，患者素有头晕耳鸣、失眠多梦、腰膝酸软等症，舌红苔黄，脉弦细或弦滑。

[证候分析]肝肾阴虚则筋骨失养，故腰膝酸软。阴虚阳亢，故头晕耳鸣，失眠多梦。

肝阳偏亢，升动太过则动风。风阳煎灼津液则生痰，风痰上壅，窜扰经络，血脉涣散，故见黑睛猝然偏斜，甚至口眼歪斜。舌红苔黄，脉弦细或弦滑，为阴虚阳亢，肝风挟痰之象。

[治法]平肝潜阳，化痰熄风。

[方药]天麻钩藤饮加减。原方重在乎肝潜阳熄风，宜再加胆南星、天竺黄、僵蚕、全蝎、浙贝母之类，以增强熄风化痰通络的作用。

（五）气虚血滞络脉瘀阻

[主证]患者有中风病史，后遗目珠偏视，口眼歪斜，半身不遂，或肢体麻木不仁，面色萎黄，舌质淡或有瘀斑，苔白，脉细。

[证候分析]中风病后正气亏虚，后遗之络脉瘀阻未除，故仍见珠偏眼斜口歪，甚至半身不遂，肢体麻木不仁。因气虚不能运血上荣，致面色萎黄，血不得充盈，故舌淡脉细。舌有瘀斑为血瘀之象。因无里热，故见白苔。

[治法]益气活血，化瘀通络。

[方药]补阳还五汤加减。方中重用黄芪益气；归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血化瘀通络。若再加白附子、僵蚕、全蝎等，更可消除中风后遗留于络脉之风痰，促使气血运行复常。

二、针刺疗法

采用本疗法能缩短疗程，提高疗效。

常用穴：睛明、瞳子胶、承泣、四白、丝竹空、太阳、攒竹、颊车、地仓、合谷、太冲、行间、风池。

每次局部取2—3穴，远端循经配1—2穴。斜向左者，针刺右侧；斜向右者，针刺左侧。

三、手法治疗

目珠偏斜日久，或偏斜严重，服药、针刺等无效者，可考虑手术矫正。

[文献摘要]

一、《灵枢·大惑论》：“邪中于项，因逢其身之虚，其人深，则随眼系以人于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣，邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”

《类经·疾病类》注：“前邪字，邪气也。后邪字，与斜同。邪气中于风府、天柱之间，乘其虚则人脑连目，目系急则目眩睛斜，故左右之脉互有缓急。视歧失正，则两睛之所中于物者，不相比类而各异其见，是以视一为两也。”

二、《证治准绳·杂病·七窍门》：“瞳神反背，因六气偏胜，风热搏急。其珠斜翻侧转，白向外，黑向内也。药不能疗，止用拨治，须久久精熟，，能识其向人何眦，或带上带下之分，然后拨之，则疗在反掌。否则，患者徒受痛楚，医者枉费心机。”